La patologia
Il laparocele è un'ernia che compare in corrispondenza della cicatrice di un precedente intervento chirurgico.
Può svilupparsi mesi o anni dopo l'intervento ed è favorito da:
infezione della ferita;
obesità;
diabete;
fumo;
interventi urgenti;
aumentata pressione addominale.
Il difetto tende generalmente ad aumentare nel tempo.
Plastica di laparocele open secondo Rives–Stoppa
In cosa consiste l’intervento
La plastica secondo Rives–Stoppa è una tecnica chirurgica open utilizzata principalmente per la riparazione dei laparoceli mediani, cioè delle ernie che si sviluppano in corrispondenza della cicatrice di un precedente intervento addominale.
La tecnica prevede la ricostruzione della parete addominale e il posizionamento di una rete protesica in profondità, dietro i muscoli retti dell’addome e davanti al piano posteriore della parete.
Questo spazio viene definito piano retromuscolare o retroretto. Nella parte inferiore dell’addome la dissezione può proseguire nel piano preperitoneale.
La rete rimane quindi separata dagli organi addominali e viene utilizzata per rinforzare la chiusura della fascia, distribuendo le sollecitazioni su un’ampia superficie.
Le linee guida della European Hernia Society raccomandano il posizionamento retromuscolare della rete per la riparazione dei laparoceli mediani. Il termine retromuscolare comprende sia il piano retroretto, situato tra muscolo retto e guaina posteriore, sia il piano preperitoneale.
Indicazioni
La tecnica di Rives–Stoppa può essere indicata nel trattamento di:
laparoceli mediani;
laparoceli periombelicali, sovraombelicali o sottoombelicali;
difetti multipli lungo una precedente incisione mediana;
laparoceli recidivi dopo precedenti riparazioni;
ernie associate a debolezza o diastasi della linea mediana;
difetti nei quali sia possibile ricostruire la fascia senza eccessiva tensione;
pazienti nei quali si desideri evitare il posizionamento della rete nella cavità addominale;
casi nei quali sia necessario ottenere un ampio rinforzo della parete addominale.
La tecnica è particolarmente adatta quando il difetto fasciale può essere chiuso senza dover ricorrere a procedure avanzate di separazione delle componenti.
Nei laparoceli molto ampi, complessi o associati a significativa retrazione muscolare, la sola Rives–Stoppa può non essere sufficiente e può rendersi necessaria una procedura di ampliamento dello spazio retromuscolare, come la separazione posteriore delle componenti con release del muscolo trasverso, denominata TAR.
Valutazione preoperatoria
La valutazione comprende la visita chirurgica e l’esame della parete addominale sia in posizione supina sia in piedi.
Nei pazienti candidati alla riparazione di un laparocele viene generalmente eseguito uno studio radiologico mediante TC della parete addominale. In casi selezionati può essere utilizzata la risonanza magnetica.
Gli esami permettono di valutare:
sede e dimensioni del difetto;
presenza di più aperture lungo la cicatrice;
contenuto del sacco erniario;
qualità e retrazione dei muscoli retti;
eventuale diastasi;
presenza di precedenti reti;
rapporti con gli organi addominali;
possibilità presumibile di chiudere la fascia;
eventuale perdita di domicilio.
Le linee guida EHS raccomandano l’impiego della TC o della risonanza magnetica per la pianificazione preoperatoria della maggior parte dei laparoceli, soprattutto quando aumentano dimensioni e complessità del difetto.
Prima dell’intervento è inoltre importante correggere, per quanto possibile, i fattori che aumentano il rischio di complicanze, come fumo, obesità, diabete non controllato e alterazioni nutrizionali.
Come si svolge l’intervento
L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia generale.
Accesso alla parete addominale
Il chirurgo accede alla parete attraverso un’incisione mediana, spesso utilizzando o rimuovendo la precedente cicatrice chirurgica.
Il sacco erniario viene identificato e separato progressivamente dai tessuti circostanti. Eventuali aderenze tra intestino, omento e parete addominale vengono liberate con cautela.
Il contenuto dell’ernia viene riportato nella cavità addominale.
Quando la cute o il tessuto sottocutaneo risultano molto assottigliati, cicatriziali o non vitali, può essere necessaria una loro asportazione selettiva.
Identificazione del difetto
Il difetto fasciale viene completamente esposto.
Nei laparoceli sviluppati lungo una vecchia incisione mediana viene esplorata l’intera cicatrice, poiché possono essere presenti più piccoli difetti separati da ponti di tessuto apparentemente integro.
I margini fasciali vengono preparati fino a identificare correttamente:
linea alba;
guaine anteriori dei muscoli retti;
muscoli retti;
guaine posteriori;
peritoneo.
Creazione dello spazio posteriore
La guaina posteriore del muscolo retto viene incisa vicino al suo margine mediale.
Il muscolo retto viene quindi separato delicatamente dalla propria guaina posteriore, creando uno spazio ampio ma anatomico dietro il muscolo.
La dissezione viene eseguita bilateralmente e prosegue lateralmente fino in prossimità della linea semilunare, preservando per quanto possibile i nervi e i vasi che raggiungono il muscolo retto.
Superiormente lo spazio può essere esteso verso la regione epigastrica e il processo xifoideo.
Inferiormente, al di sotto della linea arcuata, il piano posteriore prosegue nello spazio preperitoneale e può essere esteso verso la regione sovrapubica e lo spazio di Retzius.
L’obiettivo è creare un’unica ampia tasca retromuscolare, sufficiente a contenere una rete di dimensioni adeguate.
Ricostruzione del piano posteriore
Dopo aver completato la dissezione, il peritoneo e le guaine posteriori dei muscoli retti vengono chiusi mediante sutura.
Questa chiusura ricostruisce uno strato continuo che separa la rete dagli organi addominali.
Eventuali piccole aperture del peritoneo vengono suturate per evitare che intestino o omento possano entrare in contatto con la protesi.
Se il piano posteriore non può essere chiuso senza tensione, può essere necessario utilizzare una tecnica ricostruttiva differente o più avanzata.
Chiusura del difetto fasciale
I margini anteriori della fascia vengono riavvicinati sulla linea mediana mediante una sutura resistente.
Questa fase ricostruisce la linea alba e ripristina, per quanto possibile, la continuità anatomica e funzionale della parete addominale.
La rete non viene quindi utilizzata per colmare semplicemente l’apertura, ma per rinforzare posteriormente la chiusura fasciale.
Le linee guida EHS raccomandano di chiudere il difetto fasciale ed evitare, quando possibile, il semplice bridging, cioè l’impiego della rete come unico ponte tra margini fasciali non riavvicinati.
Posizionamento della rete
Una rete protesica piatta viene collocata nella tasca retromuscolare precedentemente preparata.
La protesi deve:
coprire completamente il difetto;
estendersi ampiamente oltre i suoi margini;
rimanere ben distesa;
non presentare pieghe o ripiegamenti;
poggiare su tessuti sani e ben vascolarizzati;
essere separata dai visceri mediante il piano posteriore ricostruito.
Poiché la rete non entra direttamente in contatto con l’intestino, è generalmente possibile utilizzare una protesi non rivestita specificamente per uso intraperitoneale.
La pressione esercitata naturalmente dalla cavità addominale contribuisce a mantenere la rete aderente alla parete, distribuendo le forze su un’ampia superficie.
La protesi può essere fissata mediante alcuni punti di sutura oppure lasciata con fissaggio minimo, in base a dimensioni, posizione, tipo di rete e stabilità ottenuta.
Drenaggi e chiusura
In presenza di un’ampia dissezione possono essere posizionati uno o più drenaggi nello spazio retromuscolare o sottocutaneo.
Il loro utilizzo viene valutato caso per caso e dipende da:
estensione della dissezione;
dimensioni del laparocele;
quantità di tessuto asportato;
rischio di raccolte;
qualità dell’emostasi;
caratteristiche del paziente.
Dopo il posizionamento della rete e la chiusura della fascia vengono ricostruiti il tessuto sottocutaneo e la cute.
Perché la rete viene posizionata dietro i muscoli
Il piano retromuscolare presenta diversi vantaggi:
la rete viene collocata in un piano anatomico profondo e ben vascolarizzato;
la protesi rimane separata dai visceri;
le forze della parete vengono distribuite su un’ampia superficie;
il contatto con il tessuto sottocutaneo è ridotto;
viene ricostruita la linea mediana;
è possibile utilizzare una rete ampia e piatta;
si riduce la necessità di sistemi di fissaggio traumatici.
Le linee guida EHS riportano risultati generalmente favorevoli per la posizione retrorettale rispetto alla posizione onlay, con minore incidenza di recidiva e sieroma negli studi comparativi disponibili.
Differenza rispetto alla tecnica onlay
Nella tecnica onlay la rete viene posizionata sopra la fascia, al di sotto del tessuto sottocutaneo.
Nella Rives–Stoppa, invece, la protesi viene collocata più profondamente, dietro i muscoli retti.
La posizione retromuscolare riduce il contatto della rete con il tessuto sottocutaneo e limita l’ampia dissezione superficiale tipica delle riparazioni onlay.