La patologia
La fistola perianale è un tramite anomalo che mette in comunicazione il canale anale o il retto con la cute della regione perianale.
Nella maggior parte dei casi rappresenta l’evoluzione di un precedente ascesso anale: l’infezione nasce da piccole ghiandole presenti nel canale anale e può creare un tragitto che, dopo la fase acuta, rimane aperto verso l’esterno.
I sintomi più frequenti sono:
secrezione persistente o intermittente dalla cute vicino all’ano;
fastidio, dolore o bruciore locale;
episodi ricorrenti di gonfiore o ascesso;
piccole perdite di sangue o materiale purulento;
irritazione cutanea perianale;
riacutizzazioni con dolore, tumefazione e febbre nei casi di nuovo ascesso.
Le fistole non sono tutte uguali. Il tragitto può essere superficiale oppure attraversare in misura variabile gli sfinteri anali, cioè i muscoli responsabili della continenza. Per questo motivo la valutazione corretta del percorso della fistola è fondamentale prima di scegliere il trattamento.
L’obiettivo della chirurgia è duplice: guarire la fistola e, allo stesso tempo, preservare il più possibile la funzione degli sfinteri.
Diagnostica
La diagnosi inizia con la visita proctologica, che permette di valutare l’orifizio cutaneo esterno, eventuali secrezioni, la presenza di infiammazione locale e la sospetta direzione del tragitto fistoloso.
Nei casi più semplici e superficiali la diagnosi può essere prevalentemente clinica. Tuttavia, quando la fistola è complessa, recidiva, multipla, associata ad ascessi profondi o quando è necessario pianificare con precisione l’intervento, è indicato completare lo studio con esami strumentali.
L’esame di riferimento è la:
Risonanza Magnetica della pelvi/perineo con mezzo di contrasto
La RM permette di:
identificare il tragitto principale della fistola;
evidenziare eventuali tramiti secondari;
ricercare raccolte ascessuali profonde;
definire il rapporto della fistola con sfintere interno ed esterno;
distinguere fistole semplici da fistole complesse;
pianificare il trattamento chirurgico più sicuro.
In casi selezionati possono essere utili anche ecografia endoanale, anoscopia, rettoscopia o ulteriori accertamenti, soprattutto se vi è sospetto di malattia infiammatoria intestinale, come il morbo di Crohn.
Fistulectomia
La fistulectomia è un intervento chirurgico finalizzato all’asportazione del tragitto fistoloso.
L’intervento viene programmato dopo un’adeguata valutazione clinica e, quando indicato, dopo lo studio con risonanza magnetica. La scelta della tecnica dipende dal tipo di fistola, dalla sua profondità, dal coinvolgimento degli sfinteri e dalla presenza di eventuali tramiti secondari o raccolte ascessuali.
Durante l’intervento il chirurgo identifica il tragitto fistoloso e procede alla sua asportazione, cercando di rimuovere il tessuto patologico responsabile della persistenza dell’infezione. La ferita può essere lasciata guarire progressivamente oppure gestita secondo la tecnica ritenuta più adatta al singolo caso.
La fistulectomia è particolarmente indicata nelle fistole semplici o con limitato coinvolgimento sfinterico. Nelle fistole più complesse può essere necessario ricorrere a strategie diverse o staged, come posizionamento di setone, drenaggio dell’ascesso, tecniche di risparmio sfinterico o procedure ricostruttive.
La priorità è sempre evitare danni agli sfinteri anali e ridurre il rischio di incontinenza.