La patologia
L'ernia ombelicale consiste nella fuoriuscita di grasso o intestino attraverso un punto di debolezza dell'ombelico.
Può comparire progressivamente nel corso degli anni ed essere favorita da:
sovrappeso;
gravidanza;
sforzi ripetuti;
aumento cronico della pressione addominale.
I sintomi comprendono tumefazione ombelicale, fastidio e dolore durante gli sforzi.
Ernioplastica ombelicale
In cosa consiste l’intervento
L’ernioplastica ombelicale è l’intervento chirurgico utilizzato per riparare il difetto della parete addominale localizzato in corrispondenza dell’ombelico.
Attraverso questo difetto possono protrudere tessuto adiposo, peritoneo e, meno frequentemente, anse intestinali. Durante l’intervento il contenuto dell’ernia viene riportato nella cavità addominale e l’apertura della parete viene chiusa e rinforzata.
L’obiettivo è:
eliminare la tumefazione e i sintomi associati;
ripristinare la continuità della parete addominale;
ridurre il rischio di incarceramento o strozzamento;
limitare la probabilità di recidiva.
Nella maggior parte delle ernie ombelicali sintomatiche viene utilizzata una rete protesica, poiché il rinforzo con protesi riduce il rischio di recidiva rispetto alla sola sutura. Le linee guida EHS e AHS indicano come tecnica di riferimento per molte ernie ombelicali la riparazione open con rete piatta posizionata nel piano preperitoneale.
Valutazione prima dell’intervento
La diagnosi è generalmente clinica e viene effettuata durante la visita chirurgica.
Il chirurgo valuta:
dimensioni del difetto;
riducibilità dell’ernia;
dolore o fastidio;
contenuto presumibile del sacco erniario;
qualità dei tessuti;
presenza di cicatrici chirurgiche;
obesità o altri fattori di rischio;
eventuale diastasi dei muscoli retti.
Nella maggior parte dei casi non sono necessari esami complessi. Un’ecografia o una TC della parete addominale possono essere richieste quando il difetto non è chiaramente valutabile, in caso di obesità, recidiva, ernia voluminosa, presenza di più difetti o sospetto laparocele associato.
La scelta dell’intervento viene concordata considerando caratteristiche dell’ernia, condizioni generali del paziente e tecniche disponibili. L’EHS sottolinea che molte decisioni devono essere personalizzate, poiché per alcuni aspetti della gestione delle ernie ombelicali le evidenze disponibili sono ancora limitate.
Ernioplastica ombelicale open
La tecnica open viene eseguita attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico.
Dopo aver raggiunto il sacco erniario, il chirurgo separa delicatamente la sua superficie dai tessuti circostanti e riporta il contenuto nella cavità addominale.
Il difetto della fascia viene quindi misurato e riparato mediante sutura, rete protesica o combinazione delle due tecniche.
L’intervento può essere eseguito in anestesia locale con sedazione, anestesia spinale o anestesia generale, in base a:
dimensioni dell’ernia;
tecnica programmata;
condizioni del paziente;
eventuali procedure associate;
organizzazione della struttura chirurgica.
Chiusura mediante sutura diretta
Nei difetti molto piccoli e in pazienti accuratamente selezionati, la riparazione può essere eseguita mediante sutura diretta della fascia.
I margini del difetto vengono avvicinati con punti resistenti, senza utilizzare una rete protesica.
Questa soluzione può essere valutata quando:
il difetto è molto piccolo;
i tessuti sono di buona qualità;
non sono presenti importanti fattori di rischio di recidiva;
non vi è una rilevante tensione sulla sutura.
La sutura diretta è una procedura semplice, ma presenta generalmente un rischio di recidiva superiore rispetto alla riparazione con rete. Per questo motivo il rinforzo protesico viene preferito nella maggior parte dei difetti non minimi. La principale raccomandazione delle linee guida EHS/AHS è infatti l’impiego della rete per ridurre la probabilità di recidiva.
Riparazione open con rete preperitoneale
Nella riparazione con rete preperitoneale, dopo la riduzione del sacco erniario viene creato uno spazio tra il peritoneo e la fascia della parete addominale.
Il difetto viene generalmente chiuso con punti di sutura e una rete piatta viene posizionata al di sotto della fascia, nel piano preperitoneale.
La protesi deve:
coprire completamente il difetto;
estendersi oltre i suoi margini;
rimanere ben distesa;
essere separata, quando possibile, dai visceri addominali;
rinforzare la riparazione senza eccessiva tensione sui tessuti.
La rete può essere fissata con punti di sutura oppure mantenuta stabile dal piano anatomico nel quale viene collocata.
Questo tipo di riparazione distribuisce le sollecitazioni su una superficie più ampia rispetto alla sola sutura e rappresenta la tecnica open maggiormente sostenuta dalle linee guida per le ernie ombelicali sintomatiche.
Riparazione con plug protesico
In casi selezionati può essere utilizzata una protesi preformata, comunemente definita plug, introdotta nel difetto e associata alla chiusura della fascia.
Il plug viene adattato alla forma e alle dimensioni dell’apertura e posizionato in modo da rinforzare la parete dall’interno. La parte più ampia della protesi si dispone sotto la fascia, mentre la porzione centrale occupa il difetto.
La procedura comprende generalmente:
isolamento e riduzione del sacco erniario;
preparazione dello spazio sottofasciale o preperitoneale;
introduzione del plug protesico;
verifica della corretta apertura e stabilità della protesi;
chiusura del difetto fasciale sopra il dispositivo;
ricostruzione dell’ombelico e chiusura della cute.
Il plug deve essere posizionato evitando pieghe, migrazioni e contatto non protetto con i visceri.
La scelta tra plug e rete piatta dipende dall’anatomia, dalle dimensioni del difetto, dal dispositivo utilizzato e dall’esperienza del chirurgo. Sul piano delle raccomandazioni generali, la rete piatta preperitoneale rimane la soluzione maggiormente indicata dalle linee guida internazionali.